Attending; medicine, mindfulness and humanity av Ronald Epstein, MD

Scribner (2017) New York

ISBN: 978-1-5011-2171-5

Den engelska titeln som Dr Epstein valt har en dubbel betydelse som är central för bokens tema. Attending är amerikansk telegramstil för den läkare som för tillfället är medicinskt ansvarig på avdelningen. Den andra betydelsen är den uppmärksamhet som utgör navet i mindfulness och som i den kliniska vardagen innebär att både vara fokuserat uppmärksam på sin tydligt medicinska aktivitet i nuet, men också den nyfikenhet och varsamhet som är riktad mot patienten och de egna arbetskamraterna.

Attending tar upp det angelägna ämnet om hur vi som läkare eller andra vårdgivare skall hålla i ett helt arbetsliv och till och med frodas och utvecklas (eng: flourish) i vårt arbete. Utgångspunkten i boken är den modell som Epstein och hans kollegor har utvecklat i Rochester i delstaten New York, och som fått namnet Mindful Practice; ytterligare ett begrepp med dubbel betydelse med hänvisning både till den dagliga medicinska verksamheten, eller den fysiska mottagningen, samt practice i meningen meditationsträning. Denna modell har vid publiceringen av boken, prövats i många år, både i form av kurser i flera länder och i flera format, men också beforskats, t ex i JAMA studien ifrån 2009 (Krasner, Epstein, Beckman m fl).

Boken beskriver både Dr Epsteins personliga resa som läkare och de frågor han brottas med under sin utbildning och yrkesverksamhet och även de utgångspunkter i mindfulness som han anpassat i den modell för inre hållbarhet som Mindful Practice har utvecklats till. Han växlar mellan aktuell forskning i kognitiv psykologi med de ständiga förvrängningar våra tankar och känslor leder oss till. Tankesätt som vi nu väl känner till bl a genom Daniel Kahnemans begrepp om att tänka snabbt och tänka långsamt, och de egna erfarenheter som Ron Epstein gör under sin resa i att utvecklas som läkare och specialist i allmänmedicin och palliativ vård. Ett exempel som gjort stort intryck på honom är den ”blåa njuren” där en ung Ron Epstein som läkarstudent assisterar den mycket erfarna Dr Gunderson i en operation av en ung pojke. Den oerfarne och osäkre unge Epstein uppmärksammar att den vänstra njuren blir allt mer blåaktig och försöker påkalla Gundersons uppmärksamhet utan framgång. Efter ytterligare några minuter i vånda tar han mod till sig och vänder sig till operationssköterskan som i sin tur vänder sig till den assisterande läkaren som då slutligen får Gundersons uppmärksamhet. Det hela får ett allvarligt, men inte fatalt, slut, en ”komplikation som inte kunde undvikas”. Poängen som Ron Epstein vill klargöra är inte att Gunderson var en dålig eller benägen att göra misstag, utan att vi alla kan hamna i fällan att vara mindless (omedveten/ouppmärksam). Om vi kultiverar vår förmåga till mindfulness (vara medvetet närvarande) både med ett fokus i det vi gör och uppmärksammar utåt; och vad sker inne i oss, med våra sinnen, tankar och känslor, så verkar det som om flera goda saker kan ske. Genom denna vidgade medvetenhet så skapas det ett utrymme att uppmärksamma det oväntade, att känna igen egna tecken på trötthet, eller att tillåta oss ta ytterligare en titt då vår intuition skaver i oss.

Dr Epstein för oss genom kapitel med namn som: Nyfikenhet, Vara närvarande, Navigera utan karta, När dåliga saker sker, Hela helaren mm. Alla dessa teman är välkända för alla i sjukvården, ofta genom smärtsamma erfarenheter som inte alltid är så lätta att prata om på arbetet eller i privatlivet. Det är just det som är bokens, och kurserna i Mindful Practice, stora behållning. I dessa tider då mindfulness trumpetas ut som en lösning på alla problem, och såväl patienter som sviktande kollegor, erbjuds korta och allmänt hållna mindfulnesskurser av instruktörer, som dels inte har någon omfattande utbildning eller någon kännedom om läkarens arbetssituation, så tillhandahåller denna bok ett sätt att anpassa mindfulnessbegreppet och meditationsträningen till en grund att kultivera de förmågor som kan leda till ökad inre hållbarhet i en pressad och ibland traumatiserande arbetssituation i sjukvården. I det avslutande kapitlet, Att föreställa sig ett medvetet närvarande (mindful) sjukvårdssystem, poängterar Dr Epstein också att det inte är realistiskt att vi som individer kan ta hela ansvaret att minska misstag, förbättra kommunikationen med patienter eller med kollegor och att kultivera förmågor för att minska vår egen stress. Det krävs även ett system som skapar utrymme för eftertänksamhet, varsamhet och mod att prata om och åtgärda felaktiga och känsliga verksamheter och rutiner. Epstein tar upp exempel där man använt sig mindfulness för att förbättra organisationer och system. Inte helt oväntat jämför han medicinsk verksamhet med flygtrafik, både civil och militär. Skillnaden i misstagsfrekvens vilket har uppmärksammats inte bara i amerikanska sjukvårdssystemet utan även här på hemmaplan. Istället för mer mekanistiska metoder eller misstänkliggöranden av enskilda individer eller professioner så pekar Epstein på utveckling av begrepp som upptagenhet med misslyckanden, ovillighet att förenkla, och operativ känslighet, vilket i detta sammanhang betyder att skapa förutsättningar för alla teammedlemmar att göra sin röst hörd. Den fjärde principen åtagande för hållbarhet, innebär att även organisationers hållbarhet är avhängig förmågan att lära och utvecklas efter kriser. Slutligen pekar Epstein på det intressanta begreppet ökad anarki i organisationer som ett sätt att snabbt bryta linjeorganisationens stelbenthet och långsamhet. För den ledarskapskunnige så ligger ju detta begrepp väldigt nära kärnan i Lean, där Toyotaarbetarna förväntades finna och föreslå lösningar oavsett hierarkisk tillhörighet. Just detta kapitel blir särskilt viktigt då det finns tendenser att individualisera professionell utmattning och kompetens istället för att se till hela system och organisationer. Dessutom är Mindful Practice ett uppfriskande alternativt förhållningssätt till alla de kyligt mekanistiska organisationsmodeller, där professionella vårdgivare reduceras till produktionsfaktorer. Istället lyfts värden som medkänsla, engagemang och självkännedom fram som faktorer som inte bara handlar om någon slags rehabilitering eller egenterapi, utan som nödvändiga delar i ett människovårdande arbete med människor som vårdgivare.

Dr Epstein lyckas väva samman svåra och esoteriska begrepp som mindfulness, compassion, beginner’s mind med den kliniska vardagen och ger hopp om att på individuell nivå, som team eller organisation, kunna skapa förändring i ett sjukvårdssystem som riskerar att mala ned såväl patienter som vårdgivare, och istället ge oss verktyg att frodas tillsammans, trots det lidande som ju vården alltid skall möta. Även om hans egen vardag är den amerikanske läkarens så kan vi alla känna igen oss i de universella situationer som vi möter i sjukvård oavsett nationalitet eller vårdsystem. Berättelsen om Kheiron, kentauren, den skadade helaren, lärare till Asklepios, läkarens mytologiske förgrundsfigur, är central i Mindful Practice och lär oss att vi skall möta våra patienter med full uppmärksamhet i vår egen sårbarhet. Med engagemang snarare än distansering och med förmågan att också släppa taget istället för att drunkna i den passiva empatins hjälplöshet. Boken rekommenderas till alla inom sjukvården eller i andra verksamheter där professionella vårdgivare ser sig själva som tänkande och inkännande subjekt och som vill utveckla sin egen förmåga till inre hållbarhet och solidaritet.

Peter Jacobsson

Leg. psykolog och leg. psykoterapeut

Anamaria Whitmer Jacobsson

Överläkare, specialist i obstetrik och gynekologi

Jäv: Författarna håller utbildningar i Mindful Practice

Referenser:

Krasner, M. S., Epstein, R. M., Beckman, H., Suchman, A. L., Chapman, B., Mooney, C. J., et al. (2009). Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes among primary care physicians. Jama, 302(12), 1284-1293.