Det viktigaste 'preludium' av allt saknas i denna egna artikel. Läs kokboken nedan och se om ni kan hitta det som saknas innan ni kommer till sista meningen. Kanske finns det där? Om inte så kan ni lägga till det som saknas.

Preludium till ursäkt, ett viktigt verktyg för att kapa bitterhetskaskad

Vad gör vi om vi blir varse en patients missnöje över ett olyckligt förlopp? Även om det är innan eller helt utan säkerställande av felbehandling?

Forskning och diskussion om ursäkter och transparens i sjukvården har ökat den senaste tiden. Inspirerad både utifrån ett etiskt, helande perspektiv, men också den krassa ekonomiska verkligheten med stora skadestånd och långa legala processor i USA, England, Canada och Australien. (1)

Patienter som drabbas av komplikationer, felbehandlingar eller klumpig omvårdnad, bär ofta på en stor besvikelse gentemot sjukvården och sina vårdgivare. Känslor av självförebråelse, skam, svek och rädsla försvårar läkningsprocess och reflektion. Tidigt i processen sås ett frö av bitterhet. Bitterhet som likt en stor blödning kan utlösa en farlig kaskad av processer som så småningom inte går att hejda.

Denna bitterhetskaskad förstår vi intuitivt. Vi drabbas av ett behov att handla, snabbt lindra men hindras av en berättigad oro att vår handling kommer att försämra situationen för patienten. Dessutom upplever vi, enligt Dr Aron Lazare, en personlig risk.

Risk att vi anklagas för att ha orsakat felet, för att vara mindre kompetenta inför våra kollegor och för att vara svaga. Viktigast av allt så riskerar vi den förödmjukelse det skulle vara att patienten inte godtar vår ursäkt. Vi riskerar naturligtvis också att blir anmälda. (2)

Studier har visat att avsaknaden av en ursäkt uppfattas som kränkande och förödmjukande vilket kan leda till anmälan.(3) University of Michigan Health Systems Hospitals begär att deras läkare ber om ursäkt för sina misstag. Sedan 2001 har den årliga juridiska ersättningen minskat från 3 miljoner dollar till 1 miljon och antalet stämningar från 262 till 130/ per år. (4)

Så vilken handlingskarta ska vi använda när vi ger oss ut på det kamikaze uppdrag ett förspel till ursäkt innebär? Vi måste handla snabbt för att minska skadorna från bitterhetskaskaden. Och vi behöver ofta agera innan vi ens vet om en ursäkt behövs.

Preludium till ursäkt

Uttryck empati - Så tidigt som möjligt ska vi beklaga att patienten har drabbats. Vi kan förklara att vi är ledsna, oroliga, bekymrade över att patienten lider och även uttrycka funderingar över att vi själva varit inblandade. Vi ska vara specifika och benämna skadan utan att minimera eller överdriva. Vi ska undvika syndabockar. Vi ska inte be om ursäkt eller förlåtelse här. Vi ska erkänna allvaret i situationen och de följder de har för patienten och dess familj, samtidigt som vi erbjuder specifikt stöd. I detta skede förklarar vi också att vi ska utreda om just denna situation inte kunde undvikas och att vi återkommer när vi har ett svar.
Kalla på hjälp - Mycket tidigt i förloppet ska vi försäkra oss om att vi själva får stöd. Steg 1 och 2 kan byta plats men inte senareläggas. Ring en kollega, chef eller bakjour. Berätta om situationen. Vi skall försäkra oss om att vi får uppföljning också. Detta hjälper oss att inte gå i försvar eller att undvika att ta i situationen
Utred, samtidigt ge fortgående stöd till patienten - Detta innebär inte nödvändigtvis en fullskalig formell utredning. Oftast kan det vara bäst med en second opinion. Vi kan även utreda kända komplikationer för att belysa att just denna patients situation inte kunde undvikas. Håll fortlöpande kontakt med patienten. Det finns ofta någon i teamet som i denna fas tröttnar och tycker att det stöd patienten har fått räcker. Var vaksamma för detta. Ytterligare kränkningar ska undvikas.
Vid fel be om ursäkt med hjälp av de 5 delar som beskrivs nedan. Om inget fel upptäckts återvänd till de empatiska uttrycken. Fortsätt vara specifik, stödjande och erkänn allvaret. Håll fortfarande kontakt med patienten. (5)

Ursäkten

Den uppriktiga ursäkten måste innehålla A) återigen en förklaring av situationen och skadans utbredning för patienten B) om möjligt en förklaring varför det blev fel C) ett erkännande om ansvar för felbehandlingen och ett uttryck för ånger D) dessutom en förklaring för hur vi tänker undvika liknande felbehandlingar/ komplikationer i framtiden och E) erbjuda den kompensation som kan finnas att få i dessa situationer (1,6).

Ursäkten kan ses som en förhandling och om den inte accepteras av patienten ger vi patienten mer tid och utrymme att uttrycka sig. Tänk i så fall på om vi har förstått innebörden av skadan för patienten, om vi var tillräckligt ödmjuka eller om vi hade bristande kommunikation. Det kan behövas mer än ett försök. Ibland är brev en utmärkt form för ursäkt. Ursäkter tål att tränas

Vi är läkare, vår huvuduppgift är att inte skada och att minska lidande. Det är ett enormt krävande och emotionellt riskfyllt uppdrag som tar hela vår kompetens. Vi hoppas vara helare samtidigt som vi bara är människor. Starka, ödmjuka och lärande människor. Vi lämnar inte ut våra patienter till en bitterhetskaskad; och inte oss själva heller. Ibland måste vi börja med att förlåta oss själva på ett djupt och avsiktligt sätt. Utan detta kan man hamna i försvar och pågående förnekande vilket skadar både patient och läkare ytterligare.

1. Gallager T, Studdert D., Levinson W., Disclosing harmful Medical Error to Patients. The

New England Journal of Medicine 2007; 356:2713-9

2. Lazare A. On Apology: Oxford University Press Inc., 2005

3. Robzenieks A., The power of apology: Patients appreciate open communication, American medical News, july28 2003

4. Murrey M. ‘Does no liability really mean never saying you’re sorry’ In House Counselor 2005 2:1

5. Wojcieszak D., Saxton J., Finkelstein M., "Sorry Works! Disclosure, Apology, and Relationships Prevent Medical Malpractice Claims." Author House 2007

6. Lynoe N. Om Ursäktens uppbyggnad och dess gynnsamma effekter. LT NR 38 2012